DISTRETTO
OSPEDALIERO CT1 - P.O. di Acireale
DIRETTORE
SANITARIO: dott.A.Cristaudo
RICHIESTA
COPIA CARTELLA CLINICA e/o REFERTO DI P.S. e Esami RADIOLOGICI
Cognome___________________________Nome
________________________________
Nato
a _____________________________ Prov._____ il______________________________
Indirizzo
____________________________ n_________Città___________________________
Cap___________
Provincia_______ Telefono_____________________________________
U.O.:______________________________________________
Periodo di
ricovero dal_______________al______________
Richiesta
presentata dall’intestatario e allo stesso consegnata:
Data
___________Firma______________________________________________________________________________________
(
Documento___________n._________________________
rilasciato da___________________________il_______________)
L’intestatario delega:
Nome
______________________________
Cognome
______________________________
Nato
a
_________________________________
Prov.
_____
il
_______________________
Indirizzo
____________________________
n.
_________
Città
________________________
Cap
___________
Provincia
_______
Telefono
_____________________________________
Data
__________Firma dell'intestatario
______________________________________________
Firma del
delegato
_____________________________________ (Allegare fotocopia del documento d'identità)
Richiesta presentata da persona
diversa dall’intestatario:
Nome______________________________Cognome______________________________________
Nato
a _________________________________ Prov. _____ il_______________________________
Indirizzo
____________________________ n_________Città__________________________________
Cap_________
Provincia_______Telefono_______________________________________________
Il
sottoscritto, consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del d.p.r.
445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci
DICHIARA
DI ESSERE:
-
Genitore
esercente la patria potestà *
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-
Amministratore
di sostegno *
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-
Erede
(allegare copia del consenso degli altri eredi)
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*
(Allegare sentenza o provvedimento
di nomina del Giudice Tutelare del Tribunale )
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Data________________Firma
(di persona autorizzata al ritiro) _________________________________
(Documento___________n._________________________rilasciato
da________________________il____________)
Negli
ultimi 2 casi va sempre allegata la fotocopia della carta d’identità
dell’intestatario e del richiedente .
Le firma vengono apposte ai sensi del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia
di protezione dei dati personali). Si informa che ai sensi dello stesso codice
i dati contenuti nella presente istanza saranno trattati al solo fine della
evasione della richiesta stessa, in modo da assicurare la tutela e la riservatezza dei diritti del richiedente.
FIRMA PER RICEVUTA
di avvenuta consegna.
Data
____________________
Firma
____________________
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Visto
IL DIRETTORE SANITARIO