DISTRETTO OSPEDALIERO CT1 - PRESIDIO OSPEDALIERO

   “S. GIOVANNI DI DIO E S. ISIDORO” – GIARRE

    DIRETTORE SANITARIO: Dott.S.Scala

 

  RICHIESTA per  COPIE ESAMI RX e/o T.C.

Cognome___________________________Nome ____________________________

Nato a _____________________________ Prov._____ il______________________

Indirizzo ____________________________ n_________Città__________________

Cap___________ Provincia_______ Telefono_______________________________

 

Data degli esami_____________________________ n. dell’esame_________________________

N.copie rilasciate____________________________  data richiesta_________________________

 

 

-> Richiesta presentata dall’intestatario e allo stesso consegnata:

 

Data il ___________Firma______________________________________________________________________________________

 

(Documento___________n._________________________ rilasciato da________________________il____________)

 

 L’intestatario delega:

 

Nome______________________________Cognome_______________________________

Nato a _________________________________ Prov. _____ il_______________________

Indirizzo ____________________________ n_________Città________________________

Cap___________ Provincia_______ Telefono_____________________________________

 

Data__________Firma dell'intestatario ______________________________________________

 

(Documento___________n._________________________ rilasciato da________________________il____________)

Firma del delegato _______________________________________(Allegare fotocopia di documento d'identità)

 

> Richiesta presentata da persona diversa dall’intestatario:

 

Nome______________________________Cognome_______________________________

Nato a _________________________________ Prov. _____ il_______________________

Indirizzo ____________________________ n_________Città________________________

Cap_________ Provincia_______Telefono_______________________________________

 

Consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA DI ESSERE:

Genitore esercente la patria potestà	Tutore *
Curatore *	Amministratore di sostegno *
Erede (allegare copia del consenso degli altri eredi)
* (Allegare provvedimento di nomina del Giudice Tutelare del Tribunale )

Data ________________Firma  (di persona autorizzata al ritiro) _________________________________

 

(Documento___________n._________________________ rilasciato da________________________il____________)