DISTRETTO OSPEDALIERO CT1 - PRESIDIO
OSPEDALIERO
“S. GIOVANNI DI DIO E S. ISIDORO” – GIARRE
DIRETTORE SANITARIO: Dott.S.Scala
RICHIESTA
per COPIE ESAMI RX e/o T.C.
Cognome___________________________Nome
____________________________
Nato a
_____________________________ Prov._____ il______________________
Indirizzo ____________________________
n_________Città__________________
Cap___________
Provincia_______ Telefono_______________________________
Data degli
esami_____________________________ n. dell’esame_________________________
N.copie
rilasciate____________________________
data richiesta_________________________
->
Richiesta
presentata dall’intestatario e allo stesso consegnata:
Data il ___________Firma______________________________________________________________________________________
(Documento___________n._________________________
rilasciato da________________________il____________)
L’intestatario delega:
Nome______________________________Cognome_______________________________
Nato a _________________________________
Prov. _____ il_______________________
Indirizzo
____________________________ n_________Città________________________
Cap___________
Provincia_______ Telefono_____________________________________
Data__________Firma dell'intestatario ______________________________________________
(Documento___________n._________________________
rilasciato da________________________il____________)
Firma del delegato
_______________________________________(Allegare
fotocopia di documento d'identità)
>
Richiesta presentata da persona
diversa dall’intestatario:
Nome______________________________Cognome_______________________________
Nato a
_________________________________ Prov. _____ il_______________________
Indirizzo
____________________________ n_________Città________________________
Cap_________ Provincia_______Telefono_______________________________________
Consapevole delle
responsabilità previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000, in caso di
dichiarazioni mendaci
DICHIARA DI ESSERE:
- Genitore
esercente la patria potestà
|
|
|
- Amministratore
di sostegno *
|
- Erede
(allegare copia del consenso degli altri eredi)
|
*
(Allegare provvedimento di nomina del Giudice
Tutelare del Tribunale )
|
|
Data
________________Firma
(di persona
autorizzata al ritiro) _________________________________
(Documento___________n._________________________
rilasciato da________________________il____________)
Le firma vengono apposte ai sensi del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia
di protezione dei dati personali) dell'art. 30 in particolare ai sensi
dello stesso codice, acconsente a che i propri dati siano trattati e possano
essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti
di legge.