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DISTRETTO OPEDALIERO CT1 -  P.O. di Acireale e Giarre

DIRETTORE SANITARIO: dott.S.SCALA

 

RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA


Cognome___________________________Nome ________________________________

Nato a _____________________________ Prov._____ il______________________________

Indirizzo ____________________________ n_________Città___________________________

Cap___________ Provincia_______ Telefono_____________________________________

 

U.O.:______________________________________________

Periodo di ricovero dal_______________al______________

 

 

> Richiesta presentata dall’intestatario e allo stesso consegnata:

 

Data ___________Firma______________________________________________________________________________________

 

( Documento___________n._________________________ rilasciato da___________________________il_______________)

 

 L’intestatario delega:

 

Nome ______________________________ Cognome ______________________________

Nato a _________________________________ Prov. _____ il _______________________

Indirizzo ____________________________ n. _________ Città ________________________

Cap ___________ Provincia _______ Telefono _____________________________________

 

Data __________Firma dell'intestatario ______________________________________________

 

Firma del delegato _____________________________________  (Allegare fotocopia del documento d'identità)

 

 

 Richiesta presentata da persona diversa dall’intestatario:

 

Nome______________________________Cognome______________________________________

Nato a _________________________________ Prov. _____ il_______________________________

Indirizzo ____________________________ n_________Città__________________________________

Cap_________ Provincia_______Telefono_______________________________________________

 

Il sottoscritto, consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del d.p.r. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci

DICHIARA DI ESSERE:

  • Genitore esercente la patria potestà *
  • Tutore *
  • Curatore *                                                      
  • Amministratore di sostegno *
  • Erede (allegare copia del consenso degli altri eredi)

             * (Allegare sentenza o provvedimento di nomina del Giudice Tutelare del Tribunale )

 

Data________________Firma  (di persona autorizzata al ritiro) _________________________________

 

(Documento___________n._________________________rilasciato da________________________il____________)

 

Negli ultimi 2 casi va sempre allegata la fotocopia della carta d’identità dell’intestatario e del richiedente .

Le firma vengono apposte  ai sensi del D.Lgs 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Si informa che ai sensi dello stesso codice i dati contenuti nella presente istanza saranno trattati al solo fine della evasione della richiesta stessa, in modo da assicurare la tutela  e la riservatezza dei diritti del richiedente.

                                                                                                                            


FIRMA PER RICEVUTA di avvenuta consegna.

 

Data   ____________________

 

Firma  ____________________ 

 



                                                                                              Visto

                                                                              IL DIRETTORE SANITARIO